פריצת דרך עולמית ברפואת העובר
ד"ר אלון שרים, פרופ' בועז ווייס
"...ניתוח קיסרי בהול..." זהו המשפט שנטלי זוכרת מאותו ערב בשבוע 36 להיריונה. עד אותו יום הכל התפתח באופן תקין; ההיריון היה קל יותר מקודמו. המשפחה המתינה בסקרנות ללידה שכולם הבטיחו שתהיה קצרה ומהנה יותר מהראשונה... אלא שבאותו בוקר, הרגישה נטלי כי תנועות העובר אינן כתמול שלשום והיא כמעט לא חשה אותן. בשעות הערב כבר ממש דאגה והחליטה לפנות למיון יולדות כדי לוודא כי הכל כשורה.
כחצי שעה לאחר כניסתה לבית החולים כבר הייתה ה"עוברית" מחוץ לרחם אימה, מטופלת ע"י צוות רופאי הילודים. מייד עם הגעתה למיון חוברה נטלי למוניטור עוברי שהצביע על מצוקה עוברית קשה ומאותו משפט החלטי על הצורך בניתוח, נטלי כבר לא שמעה דבר.
נעה נולדה במשקל נמוך מהרגיל והרופאים הצליחו לייצב את מצבה ע"י טיפול מהיר והחלטי. היא סבלה מאנמיה קשה שהחלה עוד כשהייתה ברחם אימה ונזקקה עם לידתה לטיפול במתן דם למרות מחלתה, היא החלימה במהירות ושוחררה במצב מעולה ובמשקל כמעט תקין בגיל 12 יום. נטלי שהחלימה מהניתוח במהרה, שוחררה מאשפוז עוד קודם לכן, אך לא עזבה את בית החולים אלא כשביתה בזרועותיה. היא חשה גאווה על כי תושייתה הצילה את חיי ביתה ועם זאת, חשה מבולבלת שכן נמסר לה ע"י הצוות הרפואי כי מחלתה של ביתה ניתנת הייתה למניעה!
מהי אנמיה עוברית
אנמיה (חסר דם) של העובר, עלולה להיגרם מסיבות מגוונות; הנפוצה מכולן היא אי התאמת סוג הדם בין האם לעובר שברחמה.
בכדי שתתקיים אי התאמת דם בין האם לעוברה חייבים להתקיים שני תנאים הכרחיים:
למרות שקיימים כ- 400 אופנים בהם יכולים האם והעובר להבדל בסוגי הדם שלהם, הסוג הנ"ל הוא הנפוץ מכולם ומתרחש כאשר העובר מקבל דווקא את סוג הדם של אביו ולא את זה של אימו.
שכיחות
סוג דם שלילי של האם אינו נפוץ והשכיחות משתנה עפ"י המוצא (בישראל כ 13% מהיולדות הן בעלות סוג דם שלילי). זו הסיבה לכך שהתופעה נדירה למדי ובאוכלוסיה הכללית פוגעת בכ-2% מההיריונות. מאידך, אם נביט רק על קבוצת היולדות בעלות סוג דם שלילי, הרי שבקבוצה זו הסיכון לפגיעה עוברית גבוה שבעתיים ועומד על כ-16%.
מה עלול להיות טיב הפגיעה בעובר?
במקרים בהן מתקיימת אי התאמת דם שכזו בין האם לעובר עלול גוף היולדת לפתח נוגדנים כנגד כדוריות הדם האדומות של העובר. נוגדנים אלה חוצים את השליה אל העובר ועלולים לפגוע בכדוריות האדומות שלו. בעקבות הרס הכדוריות האדומות מפתח העובר אנמיה (חסר דם) המביאה להפרעה קשה בתפקוד מערכות גופו. חשוב מכל; הלב נדרש לפעול בעוצמה בכדי לפצות על החסר בדם, הוא גדל, ופעילותו נפגעת. בנוסף, איברי העובר המייצרים כדוריות דם (כבד וטחול) גדלים גם הם (גדילה שאינה תקינה) בנסיון נואש לפצות על הרס הכדוריות האדומות.
במרבית ההיריונות בהם פוגעת המחלה היא תהיה קלה עד בינונית, אך בכ- 12-25% מהמקרים, הילודים המעורבים יסבלו ממחלה קשה ואם לא יטופלו, נשקפת להם סכנת חיים בעודם ברחם אימם.
המחלה אינה פוגעת בעובר במהלך ההיריון הראשון. בהיריון זה לומדת המערכת החיסונית של האם להכיר את כדוריות הדם האדומות של העובר, ולייצר נגדם נוגדנים. הנוגדנים הראשונים שנוצרים הינם נוגדנים גדולים שאינם עוברים את מחסום השליה ולכן אינם פוגעים בעובר. בנוסף נוצרים ע"י גוף האם גם "תאי זכרון". אלה הם תאים מיוחדים של מערכת החיסון האמהית שייכנסו לפעולה בפעם הבאה בה יהיה צורך לייצר נוגדנים במהירות, ועל בסיס הזכרון החיסוני שנרכש בהיריון הראשון כנגד כדוריות היילוד. בהיריון חוזר (היריון שני ומעלה) נוצרים נוגדנים אלה, העוברים את השליה והעלולים כאמור לגרום לאנמיה עוברית.
כיצד ניתן למנוע את הפגיעה בעובר?
הפגיעה העוברית ניתנת למניעה באופן קל יחסית ע"י מתן טיפול מניעתי לכל יולדת הנמצאת בסיכון לפתח את המחלה (כל יולדת עם סוג דם שלילי). הטיפול ניתן בזריקה בשבוע 28 להיריון ושוב לאחר הלידה. בנוסף ניתן הטיפול בעקבות שורה של פרוצדורות או אירועים בהיריון (דיקור מי שפיר, דימום בהיריון וכו'...).
טיפול מניעתי זה מפחית באופן דרמטי את הופעת המחלה וכיום, רוב המקרים בהם מתרחשת אנמיה עוברית הינם בנשים שמסיבה כלשהי לא טופלו בהיריונות קודמים!
כיצד מאובחנת אנמיה עוברי?
במקרים בהם האם מפתחת נוגדנים כנגד כדוריות הדם האדומות של העובר, ניתן לאתר את נוכחותם בדמה. בעולם המערבי רמת נוגדנים אלה נמדדת באופן שגרתי בביקור הראשון אצל רופא הנשים בתחילת כל היריון. במידה ואכן מאותרת עליה בכמות הנוגדנים – אין זה אומר כי העובר בהכרח ייפגע אך זהו אות כי מעתה נמצא העובר בסיכון להיפגע ולפתח אנמיה (חסר דם), ונדרש מעקב ביחידה לרפואת העובר/יחידת היריון בסיכון גבוה.
אבחון אנמיה עוברית שכזו, ממש כמו בירור סוג דמו של היילוד, בוצע עד כה רק ע"י ביצוע סדרת דיקורי מי שפיר. דיקור שכזה כרוך בסיכון להמשך ההיריון; שכן בין 1:200 ל-1:400 (ויש הטוענים שמעט פחות מכך) נשים שיעברו דיקור מי שפיר תאבדנה את ההיריון או תלדנה לידה מוקדמת.
יולדות בסיכון צריכות היו עד כה לעבור לפחות שני דיקורי מי שפיר; הראשון על מנת לוודא את סוג דם היילוד והשני, מאוחר יותר, בכדי לאתר מדדים לקיום (או שלילה) של אנמיה עוברית. אולם, עליה וקוץ בה, עצם הדיקורים החוזרים לא רק שסיכנו את ההיריון אלא גם העצימו במקרים רבים את תגובת הנוגדנים כנגד כדוריות הדם העובריות והחמירו את המחלה.
כיצד ניתן לברר את סוג דמו של היילוד בעודו ברחם אימו?
כאמור לצורך התפתחות אנמיה עוברית אין די בכך שסוג דם האם יהיה שלילי ונדרש גם סוג דם חיובי של העובר.
כיצד נדע את סוג דמו של העובר בעודו ברחם אימו? עד לאחרונה (וברוב המרכזים בעולם – גם בימים אלה), כאשר אין וודאות לגבי סוג דם העובר, הדרך היחידה לברר זאת הייתה ע"י ביצוע דיקור מי שפיר. בבדיקה זו, מוחדרת מחט לשק מי השפיר וניטלת דגימה מהם. נוזל מי השפיר, העוטף את העובר, מכיל תאים שנשרו מגופו. ע"י שימוש בטכניקות מתקדמות ניתן לבדוק תאים אלה ולפענח את סוג דמו המדויק של העובר.
פריצת הדרך - דופלר במקום דיקור
בשנת 2000 פירסמה לראשונה קבוצת חוקרים תיאוריה לפיה ניתן ע"י ביצוע בדיקת אולטרסאונד - דופלר המכוון לכלי דם במוח העובר לאבחן אנמיה, עוד בעת שהעובר נמצא ברחם אימו. אולטרסאונד דופלר הוא כלי המודד מאפייני זרימות דם. השיטה נמצאת בשימוש ברפואה שנים מספר ובשנים האחרונות תופסת מקום נכבד בתחום רפואת העובר.
השיטה המוצעת לאיתור אנמיה עוברית מבוססת על העובדה כי מסיבות שונות, עובר הסובל מחסר דם יהיה בעל זרימת דם מהירה יותר בכלי הדם שלו. מהירות הזרימה יכולה להיות מאותרת ע"י בדיקת אולטרסאונד דופלר וכך להצביע על אנמיה.
מחקר חדש יותר של קבוצת חוקרים מטורונטו קנדה, הוכיח כי בידיים מיומנות, אין השיטה החדשה נופלת ביכולתה לנבא אנמיה עוברית משיטת דיקורי מי השפיר שהיתה נהוגה עד לאחרונה, וייתרה מזו; אינה מסכנת את האם והעובר באובדן ההיריון או בלידה מוקדמת. בדיקת הדופלר ניתנת לביצוע מהימן החל בשבוע 20 להיריון לערך ולעתים עוד לפני כן, ובישראל היא מבוצעת ברוב בתי החולים/המרכזים הרפואיים הגדולים.
דם אמהי במקום דיקור
גם באבחון סוג דמו של העובר חלה פריצת דרך משמעותית וכיום במקום לבצע דיקור מי שפיר לבירור סוג דמו של העובר, ניתן בטכניקות מתקדמות לבודד חומר גנטי עוברי מדמה של האם ולפענח מתוכו את סוג דם העובר, ללא צורך לסכן את ההיריון בדיקור מי שפיר.
העתיד
כבר כיום, במדינות המערביות בעלות רמת רפואה גבוהה, חלה ירידה תהומית בשיעור דיקורי מי השפיר המבוצע לאבחון אנמיה עוברית, ובסיכון שלא לצורך של עוברים שסוג דמם זהה לסוג דם האם ולכן אינו מצריך טיפול. בעתיד, ולא הרחוק כנראה, יוכלו רוב המרכזים הרפואיים בעולם המערבי להפחית לחלוטין את דיקורי מי השפיר להתוויה זו ולעקוב אחר בריאותו של העובר באמצעים אולטרסונים מתוחכמים או ע"י בדיקות דם אמהיות.
